Регистрационный номер _____

Зачислить
с «____»____________ 20
г.
в ______ класс
директор школы №11
_________________ Н.Е.Контров

Директору муниципального
общеобразовательного учреждения «Средняя
школа № 11»
Контрову Николаю Евгеньевичу
_______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________,
проживающего по адресу _________________
_______________________________________
тел. ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка _________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

_____________________________________________________________ в _________ класс
по ____________ форме обучения.
Дата рождения ребенка ________________ Место рождения____________________
Адрес места

(число, месяц, год рождения)
жительства ребёнка__________________________________________________________

Родители (законные представители):
мать ___________________________________________________________________
адрес места жительства___________________________________________________
тел. _____________________
отец ___________________________________________________________________
адрес места жительства___________________________________________________
тел. _____________________
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной
аккредитации учреждения, уставом учреждения, основными образовательными программами и другими
документами, регламентирующими деятельность образовательной организации, с правилами внутреннего
распорядка учащихся ознакомлен(а).
«____» ________________ 201_ г.
(дата)

__________________________
(подпись)

Даю свое согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка
(Ф.И.О., адрес проживания и номер телефона, дата рождения ребенка) с целью осуществления обучения и
воспитания, обеспечения охраны здоровья и создания благоприятных условий для развития личности,
информационного обеспечения управления учреждением.
Я подтверждаю, что действую свободно по своей воле и в интересах ребенка, законным
представителем которого являюсь.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Дата ____________________
Подпись ______________________

Количество детей в семье ____, есть брат или сестра, обучающиеся в шк. №11______________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (законных представителях):
Отец:_____________________________________________________________________
Место работы_____________________________________________________________
Должность________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Мать:_____________________________________________________________________
Место работы_____________________________________________________________
Должность________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________